Diabetik nefropatiya

Diabetik nefropatiya buyrak usti bezining organizmdagi uglevodlar va lipidlarning metabolik kasalliklari natijasida yuzaga keladigan har qanday shikastlanishlarni anglatadi. Patologik o'zgarishlar buyrak glomeruli, naychalar, arteriolalar va arteriyalarga ta'sir qilishi mumkin. Diabetik nefropatiya "shirin kasallik" bilan og'rigan odamlarning 70-75 foizida uchraydi.

Ko'pincha u quyidagi shartlar shaklida namoyon bo'ladi:

• Buyrak arteriyalari va uning shoxlari sklerozi.
• Arteriollarning sklerozi.
• Diffuz, tugunli va ekssudativ tipdagi glomeruloskleroz.
• Piyelonefrit.
• Buyrak papillosining nekrozi.
• Nekrotik nefroz.
• Muxopolisakaridlar, lipidlar va glikogenning buyrak naychalariga joylashishi.

Rivojlanish mexanizmi

Diabetik nefropatiyaning patogenezi bir qator metabolik va gemodinamik omillar bilan bog'liq. Birinchi guruhga giperglikemiya (yuqori qon shakar) va giperlipidemiya (qonda lipidlar va / yoki lipoproteinlarning yuqori miqdori) kiradi. Gemodinamik omillar arterial gipertenziya va buyrak glomeruli ichidagi bosimning oshishi bilan namoyon bo'ladi.

Muhim! Shuningdek, genetik moyillik faktori mavjud, ammo uni chegirib bo'lmaydi.

Metabolik o'zgarishlar

Giperglikemiya "shirin kasallik" fonida buyraklar patologiyasini rivojlanish zanjirining asosiy bo'g'inidir. Glyukozaning yuqori darajasi fonida buyrak membranalarining oqsillari va yog'lariga qo'shilib, ularning anatomik va fiziologik xususiyatlarini o'zgartiradi. Shuningdek, ko'p miqdordagi monosakkaridlar organizm to'qimalariga toksik ta'sir ko'rsatadi, bu protein kinazini C ishlab chiqarishni rag'batlantiradi va qon tomir devorlarining o'tkazuvchanligini oshirishga yordam beradi.

Giperglikemiya diabetning asoratlari rivojlanishidagi asosiy etiologik omil hisoblanadi

Oksidlanish reaktsiyalarining faollashishi organ hujayralariga salbiy va hatto toksik ta'sir ko'rsatishi mumkin bo'lgan erkin radikallarning chiqishini keltirib chiqaradi.

Qonda lipidlar va lipoproteinlarning yuqori miqdori nefropatiyaning rivojlanishining navbatdagi omilidir. Glyukoza arteriyalar va arteriolalarning ichki qatlamiga joylashib, uning shikastlanishiga va o'tkazuvchanlikni oshiradi. Oksidlanishni boshdan kechirgan past zichlikdagi lipoproteinlar qon tomirlarining shikastlangan ichki qatlamiga kirishga qodir. Ularni biriktiruvchi to'qima elementlari shakllana boshlagan maxsus hujayralar egallaydi.

Gemodinamik omillar

Buyraklar glomerulidagi yuqori darajadagi bosim patologiyaning rivojlanishiga yordam beradigan omil hisoblanadi. Bunday gipertenziyaning sababi renin-angiotensin tizimining faollashishi (angiotensin-II gormoni faol moddasi).

Yuqoridagi omillarning barchasiga javoban inson tanasida qon bosimi darajasining ko'tarilishi buyrak patologiyasini patologik kuchida keyingi rivojlanishida metabolik o'zgarishlardan oshib ketadigan mexanizmga aylanadi.

Asosiy ma'lumotlar

Diabetik nefropatiya (ICD-10 kodi - N08.3 yoki E10-E14 p. 2) ko'pincha insulinga bog'liq diabet fonida yuzaga keladi. Aynan birinchi turdagi kasallik bilan bemorlarning o'limining barcha sabablari orasida buyrak patologiyasi birinchi o'rinda turadi. 2-turda nefropatiya ikkinchi o'rinni egallaydi (birinchisi - yurak va qon tomirlarining asoratlari).

Buyraklar zaharli moddalarning, metabolik mahsulotlarning, zaharlarning qonini tozalaydigan filtrdir. Bularning barchasi siydik bilan chiqariladi. Buyraklarning glomeruli, ularda diabet o'zgarganda, filtrlar hisoblanadi. Natijada tabiiy jarayonlar va elektrolitlar muvozanati buzilishi, siydikda oqsillarni yutilishi, bu sog'lom odamlarda kuzatilmaydi.

Buyraklar glomeruli - qon filtratsiyasining asosiy mexanizmi

Bu quyidagi sxema bo'yicha ro'y beradi:

• Erta bosqichlar - eng kichik oqsillar kirib boradi.
• Progressiya - katta molekulalar tushadi.
• Qon bosimi ko'tariladi, bu buyrak faoliyatini yanada yomonlashtiradi.
• Organga ko'proq zarar etkazilsa, BP ham oshadi.
• Organizmda oqsil etishmasligi buyrak etishmovchiligi bilan namoyon bo'ladigan sezilarli shish va CKD shakllanishiga olib keladi.

Shunday qilib, biz ayanchli doiralar haqida gaplashmoqdamiz, buning natijasi gemodializga ehtiyoj bor va og'ir holatlarda buyrak transplantatsiyasi.

Tasniflash

Bolalar va kattalarda kasallikning bir nechta bo'limlari mavjud: klinik, morfologik tasnif va bosqichlar bo'yicha tasniflash.

Klinik

Siydikda protein bo'lsa, qonda kreatinin miqdori aniqlanadi. Keyinchalik, formulalar bo'yicha, glomerular filtrlash darajasi hisoblab chiqiladi, ularning ko'rsatkichlariga ko'ra CKD mavjudligi va uning bosqichi aniqlanadi.

Kattalardagi filtrlash tezligini baholash uchun formulalar:
140 - yosh (yil soni) x tana og'irligi (kg) x koeffitsient. (eri - 1,23, ayollar - 1,05) / kreatinin (mikol / L) = GFR (ml / min)

Bolalar uchun GFR ni baholash uchun formulalar:
imkoniyatlar (yoshiga qarab) x balandligi (sm) / kreatinin (mikol / L) = GFR (ml / min)

Morfologik

Bemorning tanasida anatomik va fiziologik o'zgarishlar aniqlangan to'rtta asosiy sinf mavjud.

• Izolyatsiyalangan tabiatdagi buyrak naychalari membranasining qalinlashishi.
• Voyaga etmagan (a) yoki og'ir (b) turidagi glomerulyar qon tomir hujayralarining dilatatsiyasi.
• Qon tomir hujayralarida nodullarning shakllanishi (glomeruloskleroz).
• Aniq tabiatning sklerozi.

Sahnalarning tasnifi

Birinchi bosqich filtratsiya tizimining giperfunktsiyasi bilan tavsiflanadi. U diabetning boshida rivojlanadi. Buyraklar glyukozani tanadan iloji boricha tezroq olib tashlashga harakat qilmoqda, shu jumladan kompensatsiya mexanizmlari. Proteinuriya (siydikdagi oqsil) mavjud emas va bu patologiya belgilaridir.

Ikkinchi bosqich - bu dastlabki namoyishlar. "Shirin kasallik" tashxisidan keyin bir necha yil o'tgach rivojlanadi. Arteriyalar va arteriolalarning devorlari qalinlashadi, ammo siydikda protein yo'q, shuningdek klinik belgilar mavjud.

Uchinchi bosqich - bu mikroalbuminuriya bosqichi. Laboratoriya tekshiruvi kuniga 30 dan 300 mg gacha protein mavjudligini aniqlaydi. Qon tomirlarining shikastlanishi qon bosimining vaqti-vaqti bilan ko'payishi bilan namoyon bo'ladi, boshqa belgilarsiz.

Urinaliz - diabetik nefropatiya tashxisi uchun asos

To'rtinchi bosqich - diabetik nefropatiyaning og'ir belgilari. Siydikda sezilarli miqdordagi protein chiqariladi, qondagi oqsillarning ko'rsatkichlari pasayadi va oshqozon yarasi paydo bo'ladi. Agar proteinuriya darajasi o'rta oraliqda bo'lsa, yuz va oyoqlarda shish paydo bo'ladi. Organizmdan ko'p miqdordagi oqsil ajralib chiqsa, patologik ekssudat qorin, plevra, perikardial bo'shliqlarda to'planadi.

Beshinchi bosqich - buyrak tomirlarining to'liq sklerozi bilan tavsiflangan o'ta og'ir holat, GFR 10 ml / min dan kam. Yordam gemodializ yoki organ transplantatsiyasidan iborat, chunki boshqa davolash usullari endi samarasiz.

Klinik rasm

Diabetik nefropatiyaning bosqichlari vizual va laboratoriya namoyishlari bilan o'zaro bog'liq. Dastlabki uch bosqich kasallikdan oldingi deb hisoblanadi, chunki patologiyaning vizual belgilari yo'q. O'zgarishlarni faqat laboratoriya diagnostikasi yordamida yoki buyrak to'qimasini gistologik tekshirish paytida aniqlash mumkin.

Jiddiy alomatlar to'rtinchi bosqichda, bemorlar quyidagi belgilar haqida shikoyat qila boshlaganlarida paydo bo'ladi:

• yuz va pastki ekstremitalarning shishishi;
• qon bosimining ko'tarilishi;
• vazn yo'qotish;
• zaiflik, ishlashning pasayishi;
• ko'ngil aynish, qusish
• tuyadi etishmasligi;
• patologik tashnalik;
• sefalji;
• nafas qisilishi
• sternum orqasidagi og'riq.

Kasalxonaga yotqizish uchun ko'rsatmalar

Statsionar davolanish nefrropati va filtrlash tezligi 65 ml / min dan yuqori bo'lgan nefrotik sindromli, buyrak patologiyasi bo'lgan va surunkali buyrak kasalligi bilan 3 va 4 bosqichli bemorlar uchun rejalashtirilgan.

Shoshilinch kasalxonaga yotqizish quyidagi holatlarda talab qilinadi:

• oliguriya - patologik oz miqdordagi siydik bilan chiqariladi;
• azotemiya - qondagi azotli moddalarning ko'payishi;
• gipergidratsiya - shish paydo bo'lishi bilan tavsiflangan suv-tuz metabolizmining patologiyasi;
• metabolik atsidoz - qonning kislotaliligi oshishi;
• giperkalemiya - qon tarkibidagi kaliy miqdorining ko'payishi.

Bemorni boshqarish va kasalxonaga yotqizish zarurligini aniqlash taktikasi bu tashrif buyuradigan shifokorning vakolatidir

Patologik diagnostika

Mutaxassis bemorda diabetning tashxisini, qon bosimi darajasi va uning farqlarini, shish paydo bo'lishini aniqlaydi. Terining holatini, bemorning tana vaznini, shish borligini va ularning og'irligini, kuniga qabul qilingan va chiqariladigan siydik o'rtasidagi nisbatni vizual ravishda baholaydi.

Umumiy qon tekshiruvi (hosil bo'lgan elementlar soni, koagulyatsiya holati, leykotsitlar formulasi, ESR), biokimyo (umumiy protein, albumin, C-reaktiv oqsil) majburiydir. Siydikning qiymatlari baholanadi (umumiy tahlil, cho'kindi mikroskopi, oqsillar ELISA, bakterial madaniyat).

GFR, kreatinin, karbamid, xolesterin, glyukoza va iz elementlarning darajasi aniqlanadi. Qo'shimcha diagnostika usullari:

Diabetli angiopatiya

• Buyraklar va qorinning ultratovush tekshiruvi;
• buyrak to'qimalarining biopsiyasi;
• EKG, ekokardiyografiya;
• Buyrak tomirlarining doplerografiyasi;
• Ko'krak qafasi, qorin rentgenogrammasi;
• tiroid va paratiroid gormonlarining ko'rsatkichlari.

Agar kerak bo'lsa, shifokor bemorni oftalmolog bilan maslahatlashishga yuboradi (diabetik retinopatiyani istisno qilish uchun), kardiolog (yurak etishmovchiligi va aritmiya belgilari bo'lsa), endokrinolog (asosiy kasallikni nazorat qilish uchun), angiosurgeon (gemodializga kirish uchun AV fistulasini yaratish).

Tashxisni farqlash

Diabetik nefropatiyani nefrotik sindrom va surunkali nefrit sindromidan ajratish kerak.

Bemorni davolash taktikasi

CKD ning 1 va 2 bosqichlari rivojlanishi bilan, shuningdek, qon bosimining oshishi bilan tanada etarli miqdordagi oqsilni iste'mol qilish uchun muvozanatli ovqatlanish talab etiladi. Kundalik kaloriya individual ravishda endokrinolog yoki ovqatlanish mutaxassisi tomonidan hisoblanadi. Ratsion tanaga etkazib beriladigan tuz miqdorini majburiy kamaytirishni o'z ichiga oladi (kuniga 5 g dan oshmasligi kerak).

Ratsiondagi tuz miqdorini cheklash - oshqozon osti bezining rivojlanishini kamaytirish imkoniyati

Jismoniy faoliyat rejimi yarim soatdan haftasiga 5 martagacha o'rnatiladi. Yomon odatlardan voz kechish (chekish va ichish). Har 3 oyda bir marta siydikda oqsil borligini aniqlash va har kuni qon bosimini o'lchash kerak.

Endokrinolog insulin terapiyasi yoki hipoglisemik vositalarni qo'llash sxemasini qayta ko'rib chiqadi, agar kerak bo'lsa, ma'lum bir dorini bekor qilish yoki qo'shish orqali tuzatishni amalga oshiradi. Bu juda muhim, chunki giperglikemiya diabetik nefropatiyaning rivojlanishida sabab bo'ladi.

Giyohvand terapiyasi

Diyabetik nefropatiyani davolashda majburiy moment qon bosimining normal sonlarga kamayishi hisoblanadi (siydikda oqsil bo'lsa, qon bosimi 130/80 mm Hg dan past bo'lishi kerak). Tanlash uchun dorilar:

• ACE inhibitörleri (Perindopril) - bu nafaqat qon bosimini pasaytiradi, balki siydikda chiqariladigan oqsil miqdorini ham kamaytiradi.
• Angiotensin retseptorlari blokerlari (Losartan, Eprosartan) - qon bosimini pasaytiradi, buyraklarning simpatik faolligini pasaytiradi.
• Tiyazid diuretiklari (Indapamide, Clopamide) - erta bosqichlarda samarali, filtrlash tezligi daqiqada 30 ml dan yuqori.
• Loop diuretiklar (etakrin kislotasi, furosemid) - nefropatiyaning yorqin namoyon bo'lish bosqichlarida.
• Beta-blokerlar (Atenolol, Metaprolol).
• Kaltsiy naychasini blokerlari (Verapamil).

Past zichlikdagi lipoproteinlarning ko'rsatkichlarini kamaytirish uchun statinlar (Simvastatin, Atorvastatin) va fibratlar (Siprofibrat, Fenofibrat) buyuriladi.

Gemodializ

Zamonaviy tibbiy adabiyotlarda gemodializ orqali qonni tozalashni qachon boshlash kerakligi to'g'risida tavsiyalar mavjud emas. Ehtiyojni aniqlash - tashrif buyuradigan mutaxassisning huquqi. 2002 yilda Evropa amaliy qo'llanmasi chiqarildi, unda quyidagi ma'lumotlar mavjud:

• Agar glomerulyar filtratsiya darajasi 15 ml / min dan past bo'lsa, shishish, gipertoniya nazoratsizligi va tuzatish, ovqatlanish holatining patologiyasi, progressivlik bilan tavsiflangan dializ orqali tozalashni boshlash kerak.
• Qonni tozalash GFR bilan 6 ml / minutdan past bo'lishi kerak, hatto eng maqbul terapiya amalga oshirilsa ham, qo'shimcha namoyishlar bo'lmaydi.
• Yuqori xavf ostida bo'lgan bemorlar uchun erta dializ.

KDOQI tavsiyalari dializ quyidagi sharoitlarda boshlanishini taklif qiladi:

• dorilar bilan tuzatib bo'lmaydigan sezilarli shish;
• filtrlash tezligi 15 ml / min dan kam;
• karbamid - 30 mmol / l va undan past;
• ishtahaning keskin pasayishi va normal jismoniy faoliyat darajasi;
• qonda kaliy 6 mmol / l dan kam.

Gemodializ - buyrak etishmovchiligida qo'llaniladigan apparatli qonni tozalash usuli

Jarrohlik

Diyabetik nefropati bilan og'rigan bemorga rejalashtirilgan yoki shoshilinch operatsiya talab qilinishi mumkin. Kirishsiz shoshilinch dializ uchun vaqtincha dializ kateteri talab qilinadi.

Rejalashtirilgan operatsiyalar arteriovenoz oqma hosil qilish, tomir protezini, doimiy yoki qorin parda kateterini kiritishdir. Buyrak tomirlarini stentlash yoki balonli angioplastika qilish ham mumkin.

Profilaktik choralar

Nefropatiya va boshqa asoratlarning oldini olish uchun asos diabet uchun kompensatsiya hisoblanadi. Agar patologiya allaqachon paydo bo'lgan bo'lsa va siydikda albumin aniqlansa, holatning rivojlanishini quyidagicha sekinlashtirish kerak:

• qon shakar ko'rsatkichlarini o'z-o'zini monitoring qilish;
• kunlik qon bosimini o'lchash;
• normal yog 'profiliga qaytish;
• dori terapiyasi;
• kam uglevodli dietaga rioya qilish.

Qattiq proteinuriya rivojlanishi bilan quyidagi tavsiyalarga amal qilish kerak.

• maqbul glitserlangan gemoglobinga erishish (8% dan past);
• qon bosimi ko'rsatkichlarini to'g'rilash (ruxsat etilgan maksimal ko'rsatkichlar - 140/90 mm Hg);
• oqsilni oziq-ovqat bilan iste'mol qilish.

Afsuski, asoratning dastlabki bosqichlari faqat qaytariluvchan hisoblanadi. Qolganlari davolanmaydi. Mutaxassislar faqat kasallikning rivojlanishini sekinlashtirishi, bemorning maqbul farovonligini ta'minlashi mumkin. O'z vaqtida tashxis qo'yish va davolovchi shifokorlarning tavsiyalariga rioya qilish kasal odamlar uchun ijobiy natija garovidir.